医 疗 机 构 设 置
审 批 表
申请单位(签章)
宜秀区卫生局制
填 表 须 知
1、签署文件和填表前,申请单位(人)应当阅读相关的卫生法律法规、卫生规范和标准,确知其享有的权利和应承担的义务。
2、申请单位(人)在填写单位名称时,必须使用规范的医疗机构名称;填写规范的诊疗科目。
3、所附资料均应用A4规格纸张打印,中文使用四号字,数字使用阿拉伯数字,英文使用12号字,所有英文均应译为规范中文;逐页加盖单位公章(或骑缝章)。
4、申请单位(人)应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格或签字,不需申明的事项请注明“无”,不得空项,填写内容应完整、清楚、涂改处必须加盖有效印章。
5、经营性质分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构。
6、服务方式分为门诊、急诊、住院、家庭病床、巡诊及其他。
注:本页由申请单位(人)填写
拟设置医疗机构名称: |
选 址 |
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医疗机构类别 |
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经济性质 |
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联系方式 |
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照
片 |
法
定
代
表
人 |
姓名 |
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身份证号 |
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性别 |
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联系方式 |
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住址 |
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职务/职称 |
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主要负责人 |
职务 |
职称 |
联系方式(电话/E-mail) |
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占地面积 |
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建筑面积 |
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经营性质 |
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服务方式 |
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注册资金 |
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执业人员数 |
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床位数 |
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牙椅数 |
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拟设诊疗科目 |
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提供资料目录 |
1、
2、
3、
4、
5、 |
申请单位(人)保证书
本单位(人)谨此确认,申请表所填内容及所附资料均真实、合法,无虚假成份。如有不实,本单位(人)愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。
填表人: 法定代表人: 申请单位(章)
年 月 日 年 月 日 年 月 日 |
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注:本页由卫生监督人员填写
核准医疗机构名称: |
地址 |
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医疗机构类别 |
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经济性质 |
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经营性质 |
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法定代表人 |
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主要负责人 |
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床位数 |
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牙椅数 |
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执业人员数 |
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服务方式 |
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核准诊疗科目 |
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初审意见:
首位监督员: 承办监督员: 审核人:
年 月 日 年 月 日 |
初审负责
人意见 |
附:医疗机构设置审核报告
签字: 年 月 日 |
复核负责
人意见 |
签字: 年 月 日 |
主管领
导意见 |
签字: 年 月 日 |
局长审批意见:
签字: 卫生行政机关(签章):
年 月 日 年 月 日 |
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