安庆宜秀区卫生监督所

作者:admin 发布时间：2010-08-16 16:33:26 浏览次数：2610

医疗机构申请注销登记注册书

医疗机构名称（公章）

登记号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）

法定代表人

（主要负责人） （章）

申请日期年月日

批准文号： 字（）第号

中华人民共和国卫生部制

填表说明

一、填写此表前，请认真阅读有关法律及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理。

二、申请书封面“申请单位”加盖公章。

三、申请书填写完毕后连同申报材料一并递交指定的卫生监督机构。

四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打“√”。

五、注册书用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整清楚。申请单位自行下载后打印的，申请表格式应与网上的申请格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。所提供申请材料复印件一律使用A4纸复印。

六、注册书一式二份。其所提交材料一式一份且加盖单位公章，若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。

（一）主要事项登记

（二）提交文件、证件及送交公章

办理注销登记提交文件证件	1、书面申请□ 2、医疗机构申请注销登记注册书□ 3、《医疗机构执业许可证》原件正、副本□ 4、医疗机构注销证明材料□ 5、卫生监督机构需要提交材料□
保证书本注册书中申报内容和所附材料均真实、合法。如有不实之处，本人愿承担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位（公章）法人代表（负责人）签字：年月日
医疗机构送交许可证副本公章情况	登记号： □□□□□□□□□□□□□□□□□□
	印模：送件人签字：收件人签字：年月日

（三）受理、审查、核准注销登记

（四）归档和公告情况

医疗机构执业人员基本情况表

填表说明：1、本表填写范围为医疗机构的医、护、技人员；

2、本表应按科室进行填写，先填医生，再填护士，且按职称高低顺利进行。